Angaben
Ihres behandelnden Dialysearztes
Bitte lassen Sie uns diesen Bogen - von -Ihrem behandelnden Dialysearzt
ausgefüllt - spätestens 48 Stunden vor
der ersten Behandlung in unserem Therapiezentrumper Fax zukommen. Bitte
bringen Sie bei einer Urlaubsdialyse Erypo und Fragmin mit. Herzlichen
Dank!
Heimatinstitut
Name: ___________________________________________ Email: ________________________________________
Anschrift: _______________________________________________________________________________________
Telefon: __________________________________________ Telefax: ______________________________________
Patient
Name: ___________________________________________
Geburtsdatum: _________________________________
Anschrift: _______________________________________________________________________________________
Krankenkasse: ______________________________________ Vers.-Nr.: ___________________________________
Diagnose: ______________________________________________________________________________________
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Dauermedikation: ________________________________________________________________________________
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Dialysepflichtig
seit: ______________________________________________________________________________
Risiken
Datum der letzten
Transfusion: _____________________________________________________________________
Aktuelle Hepatitis-Serologie mit HbS-Antikörper-Titer und Hepatitis C-Titer: _________________________________
Bestimmungsdatum: ______________
HIV-Test:
_____________________________________________________ Bestimmungsdatum:
______________
Impfstatus Hepatitis B
Datum 1. Impfung: __________________ Datum 2. Impfung: ________________
Datum 3 Impfung: _____________
Datum der letzten Hepatitis B Impfung: ______________________________________________________________
Dialyseregime
Sollgewicht: __________________________________ Dialysetage / Woche: _______________________________
HD-Dauer: ___________________________________ Dialysator:________________________________________
Dialysate / Konzentrat: _________________________ UF-Faktor: ________________________________________
Shunt/Gefäßzugang:___________________________ Punktion / Nadeln:
__________________________________
Antikoagulanzien
Heparin initial i.E.: _____________________________ i.E./Std.: _________________________________________
Fragmin: ______________________________________________________________________________________
Medikation nach der Dialyse: _____________________________________________________________________
Komplikationen:
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Besonderheiten: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
RR - Verhalten: ________________________________________________________________________________
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der gemachten Angaben.
Datum: ___________________ Unterschrift des behandelnden
Arztes: ____________________________________