Angaben
zur Krankengeschichte
Für Sie und uns ist es hilfreich, wenn Sie diesen Bogen ausgefüllt
zu Ihrem Besuch in unsere Praxis mitbringen.
Herzlichen Dank!
Name, Vorname: ______________________________________________
Geb.Datum:_______________________
Ihr Hausarzt (Name, ggf. Adresse, Telefonnummer):
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Ihre Vorerkrankungen:
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Ihre bisherigen Krankenhausaufenthalte (als Jahresangabe):
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Operationen in der Vergangenheit (als Jahresangabe):
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Medikamenteneinnahme
| Medikamentenname | vor
dem
Essen |
während
d. Essen |
nach
d. Essen |
morgens | mittags | abends | nachts |
Fragen
die Sie der Ärztin / dem Arzt stellen möchten:
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